Miguel Ángel García
La Constitución mexicana establece el derecho a la protección de la salud y la equidad en la atención de la misma. No obstante, se trata de un derecho ampliamente privatizado en México, incluso desde el sector público.
Actualmente, el gasto directo de las personas para atender sus enfermedades (“gasto de bolsillo”) alcanza el 55 por ciento del total del gasto en salud del país, que a su vez representa no menos del 3.6 por ciento del Producto Interno Bruto (PIB). El gasto total en salud para 2009 se calculó en 5.6 por ciento del PIB. Estos recursos “de bolsillo” son captados directamente por el sector privado en salud.
Si se considera que, además, vía subrogación, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y el Seguro Popular (SP) —esto es, el sector público— “compran” al sector privado una gama de servicios (exámenes de laboratorio, hospitalización, cirugías y procedimientos especializados), se puede afirmar que en nuestro país la atención a la salud es principalmente privada. Contradictoriamente, los programas públicos institucionales para “población abierta” segmentan y acotan el derecho a la salud de los ciudadanos.
A lo anterior debe agregarse el costo del subsidio a los servicios privados de salud. Al respecto, Assa Cristina Laurell aborda el tema de los llamados subsidios cruzados, situación de vital importancia en estudios de economía de la salud, dado que el gasto en dicha área se estima en 6.5 por ciento del PIB, y de éste el 54 por ciento corresponde al sector privado. Laurell indica que en la República Mexicana esos subsidios son generalmente indirectos e “invisibles”. Se conceden por dos vías: mediante la deducción de impuestos de los gastos de atención médica o de seguros. En dicho tenor, la ausencia de información oficial fidedigna sobre el sector privado de salud impide calcular el monto de estos subsidios. Laurell concluye su artículo con datos aportados por la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros en cuanto a los seguros privados de gastos médicos y de salud: alrededor de 5 millones de personas (5 por ciento de la población mexicana) están cubiertas por estos seguros y corresponden a quienes perciben altos ingresos o, alternativamente, lo reciben como prestación laboral. En ambos casos la prima es deducible en el pago de impuestos (Ley del Impuesto sobre la Renta, artículos 31 y 149), o sea, es subsidiada por el erario público. Entre 2004 y 2007 el monto de ese subsidio subió de 5 mil 533 a 7 mil 605 millones de pesos, lo que significa aproximadamente mil 320 pesos anuales por persona asegurada. En contraste, el subsidio promedio por persona asegurada del Seguro Popular (las de menos recursos) es de unos 850 pesos al año, aproximadamente.
La inequidad urbano-rural en salud y sus consecuencias colaterales
El Programa Emergente de Salud para el Campo 2003-2006, resultado de las mesas de negociación entre el gobierno mexicano con las organizaciones campesinas del movimiento “El Campo no aguanta más”, ya señalaba en el párrafo inicial de su primer capítulo:
Los indicadores de salud —de necesidades, recursos y servicios— nos hablan de la existencia de un importante rezago del campo mexicano en esta materia. La población rural, en general, presenta mayores necesidades de salud que la población urbana, y el acceso que tiene a los recursos y servicios que requiere para atenderlas es considerablemente menor. Este rezago puede resumirse en la existencia, al igual que para el país en su conjunto, de tres grandes retos: la equidad, la calidad y la protección financiera.
Siete años después, estos “rezagos” y “retos” no sólo no se han podido resolver, sino que la crisis económica los está ampliando y profundizando. Dicho documento registró desde hace siete años la inequidad en las condiciones de la salud: los daños mayores en las zonas rurales y los recursos menores destinados a atenderlos, como lo demuestran los cuadros de la columna izquierda:
Las autoridades saben que no se están asignando los recursos suficientes desde hace décadas, pero se persiste en modelos que para los pobres rurales se ajustan al criterio del costo de “inversión”.
Hay un aspecto no estudiado suficientemente de esta inequidad: se trata del efecto en la salud para toda la sociedad en el caso de enfermedades infecciosas y transmisibles que explican el “regreso” de padecimientos como la tuberculosis pulmonar, los rebrotes de cólera o del paludismo. La falta de atención a comunidades alejadas genera reservorios humanos para padecimientos como la influenza, lo que en el caso de una verdadera epidemia llevaría a que las medidas de contención biológica fallaran y desde esas comunidades se relanzara una nueva ola de transmisión del padecimiento. La inequidad en estas condiciones es una aliada estratégica de las enfermedades infecciosas y transmisibles que, por ejemplo, puede estar prolongando y manteniendo los niveles de prevalencia del VIH-SIDA en nuestro país.
El servicio social médico, la curva del aprendizaje médico en el sector rural y su impacto en la salud pública
El estudiante de la carrera de Medicina, de acuerdo a la Constitución y a diversas leyes, debe cumplir con un año de servicio social como requisito indispensable para titularse y ejercer la profesión. Administrativamente, estos médicos en formación son considerados “pasantes en servicio social” y académicamente cursan el séptimo año de la carrera. Para la mayoría se trata de la primera ocasión que se encuentran completamente solos frente a sus pacientes. El servicio social en la carrera de Medicina es definido como:
[…] la realización obligatoria de actividades temporales que ejecuten los estudiantes en el último año de la carrera de médico cirujano, tendientes a la aplicación e integración de los conocimientos adquiridos en los años previos de su formación y que impliquen el ejercicio de la práctica médica profesional en beneficio o interés de la sociedad.
En las carreras del área de la salud, el servicio social es indispensable y parte sustancial de la estructura del Sistema Nacional de Salud. Surge con dos propósitos fundamentales: vincular al estudiante con su entorno y devolver en forma de acción social los beneficios que recibió durante su preparación. De acuerdo a lo señalado por la Subdirección de Regulación para la Formación de Recursos Humanos para la Salud, el medio rural es prioridad del servicio social, el cual tiene dos componentes que fungen como ejes vectores: académico y asistencial.
Cuando el pasante llega al servicio social ha cursado materias básicas y clínicas (las últimas en clínicas y hospitales de segundo y tercer nivel), lo que le permite el aprendizaje sobre enfermedades que han avanzado hasta la necesidad de la hospitalización o de tratamientos especializados.
Las prácticas en el primer nivel de atención y en la Atención Primaria a la Salud (APS) se han pospuesto para los nuevos médicos hasta el servicio social, donde deberán terminar su aprendizaje en el medio rural, en condiciones poco propicias para ellos y con un impacto negativo no medido en la salud de sus pacientes. Si tomamos en cuenta que no hay médicos de base en cerca del 58 por ciento de las unidades de salud donde los pasantes prestan sus servicios, y que la rotación anual garantiza un constante aprendizaje básico de los estudiantes, se puede empezar a comprender la inequidad hacia las zonas rurales y urbano-populares del país que se describen líneas arriba.
En la práctica médica, durante no menos de seis meses, el estudiante de Medicina aprende “sobre la marcha” con el servicio social, generando sin duda alguna un número no definido de acciones iatrogénicas que impactan gravemente sobre la salud de los pobladores rurales.
Usar a los médicos pasantes como mano de obra
barata garantiza no sólo menos calidad en la atención de la salud en el campo, sino que es fuente de problemas
de salud generados por un aprendizaje tardío e improvisado. Dado lo anterior, podemos afirmar que el servicio social es usado como “esquirol” institucional del empleo pleno de los médicos titulados.
Empleo médico en México
Focalizando un poco la atención en Michoacán y en sus egresados de Medicina titulados, éstos aún encuentran un obstáculo: el desempleo. Juan Alejandro Dueñas Corona, vicepresidente del Colegio de Médicos de Michoacán AC, señala que “alrededor de un 85 por ciento de los médicos están desempleados debido a que en los campos clínicos públicos y privados no hay plazas, en ocasiones ni para quienes tienen una especialidad”.
Ante tal panorama, la primera opción para dichos médicos sería instalar un consultorio propio, mas el no contar con recursos económicos para hacerlo obliga a los nuevos médicos, en la mayoría de los casos, a realizar funciones ajenas a su profesión.
Los determinantes sociales de la salud.
Las condiciones económicas, sociales, medioambientales y sanitarias constituyen los determinantes sociales de la salud, dado que en tales situaciones una persona nace, crece, juega, estudia, trabaja y muere. En años recientes, la Organización Mundial de la Salud (por fin) creó una Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, organismo que en su informe de 2008 afirmó: “La nefasta combinación de políticas y arreglos económicos deficientes y una mala gestión política son responsables en gran medida de que la mayoría de la población del mundo no goce del grado de buena salud que sería biológicamente posible.”
Prueba innegable de lo anterior es la siguiente comparativa incluida en el informe aludido: “En Suecia, el riesgo de que una mujer muera durante el embarazo o el parto es de 1 por cada 17 mil 400; en Afganistán es de 1 por cada 8.”
ATENCIÓN PRIMARIA A LA SALUD: ESTRATEGIA EFICAZ PARA LA SALUD DE LA POBLACIÓN (RESISTIDA DURANTE MÁS DE 30 AÑOS POR LAS INSTITUCIONES MEXICANAS)
México participó en la Conferencia de Alma Ata en 1978 y firmó la Declaración que comprometió la consigna “Salud para todos en el año 2000”. Pero como sucede en otros tantos “temas” de la agenda internacional, de inmediato las autoridades sanitarias mexicanas comenzaron a boicotear el espíritu de una estrategia que ha demostrado ser sumamente eficaz en países como Bangladesh, Cuba o Francia.
Además de la aplicación de la forma “medicalizada” de la estrategia llamada APS Selectiva, se generó en nuestro país una forma de participación comunitaria en salud controlada, tutelada, mediatizada y finalmente anulada, hasta ahora ejemplar y explícitamente ejercida por el programa Oportunidades, que a final de cuentas elimina las fuerzas comunitarias en el actuar a favor de su propia salud.
Programas y acciones de salud basadas en la comunidad. El Proyecto Piaxtla, en Sinaloa
La Atención Primaria a la Salud tiene sus orígenes en programas que fueron impulsados en el mundo desde las comunidades asiáticas, africanas y latinoamericanas. En México, campesinos de Piaxtla, Sinaloa, impulsaron uno de los movimientos más enérgicos a favor de la salud de su comunidad, generando una excelente muestra de cómo la salud en manos de la comunidad, con el apoyo de los profesionales puede cambiar significativamente las cosas, incluso en situaciones de pobreza extrema y aislamiento.
El Proyecto Piaxtla es un programa rural de atención sanitaria desarrollado enteramente por campesinos locales. Nombrado así por un río cercano y localizado en las colinas de la Sierra Madre, Piaxtla comenzó hace 30 años para servir a una región grande, escarpada y con población diseminada del estado de Sinaloa. Hasta hace poco el área sólo estaba atravesada por senderos y caminos muleros. El programa tiene su base en Ajoya, la mayor comunidad (mil habitantes) en el área de cobertura de Piaxtla. Cuando el programa empezó en 1965, las “enfermedades de la pobreza” dominaban la escena sanitaria. Uno de cada tres niños moría antes de alcanzar los cinco años de edad, principalmente por diarreas y enfermedades infecciosas combinadas con la desnutrición crónica. Siete de cada 10 mujeres estaban anémicas y una de cada 10 moría durante o tras un parto.
En este ambiente, las estrategias del Proyecto Piaxtla evolucionaron en tres fases:
Atención curativa: los promotores de salud de los pueblos eran capacitados con métodos participativos, con lo que se hicieron relativamente competentes en el tratamiento de enfermedades y lesiones comunes.
Medidas preventivas y promocionales: inmunizaciones, letrinas o sistemas de agua. Como resultado, ciertas enfermedades se hicieron menos comunes y la salud mejoró notablemente. Pocos niños morían de tétanos o tosferina y pocos quedaban discapacitados por la polio o por complicaciones del sarampión. Sin embargo, muchos niños y mujeres aún estaban desnutridos y enfermos, sobre todo en los años de malas cosechas. De igual manera, la tasa de mortalidad en menores de cinco años permanecía alta, especialmente entre los niños de familias pobres (sin tierra y mal pagados).
Acción organizada: la comunidad detectó las necesidades básicas que tenían y se comenzó a organizar para exigir y defender sus derechos.
De esta forma, el programa de salud rural de Piaxtla evolucionó de la atención curativa a las medidas preventivas y promocionales para de ahí pasar a la acción sociopolítica.
Conclusión
Resulta definitivo el hecho de que la privatización de la salud en México es una realidad actual y los programas gubernamentales como Oportunidades o el Seguro Popular no son más que estrategias que garantizan la llegada plena de la Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES), organismos que contarán con un ejército de reserva de médicos y enfermeras desempleados, así como con listas nominales de futuros asegurados proporcionadas desde Oportunidades y el Seguro Popular. La iniciativa privada en salud se encontrará con un terreno fértil con pobladores del medio rural y urbano-popular deseosos de que alguien los salve de los altos costos para atender sus enfermedades; también encontrará una de las estructuras institucionales más burocráticas del sector público deseosa de operar el arribo de los capitales privados de manera más abierta.
¿Aceptaremos dicha situación con los brazos cruzados?
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